MASTOLOGIA

O câncer de mama é o tumor maligno que mais acomete mulheres no mundo.

Estima-se que anualmente sejam diagnosticados mais de 1 milhão de casos novos em todo o mundo, ocasionando um impacto social importantíssimo nas famílias e na economia.

A mulher assume diversos papéis. Mãe, dona de casa, trabalhadora, geradora de renda, com uma capacidade laboral impressionante. Ao ser diagnosticado sente-se atordoada, amedrontada, perdida e confusa.

Sem dúvida, este é um momento muito difícil na vida de qualquer pessoa. Todos os esforços de uma equipe multidisciplinar devem ser direcionados para minimizar todos os danos físicos e emocionais do tratamento.

Os estudos e as técnicas para tratar o câncer de mama avançaram ao longo do tempo, permitindo que o tratamento atual seja mais preciso, menos agressivo, com melhores resultados e mais qualidade de vida.

Hoje é possível a realização de cirurgias oncologicamente seguras que, ao mesmo tempo, menos agressivas que proporcionam menores sequelas físicas, estéticas e psicológicas.

A quimioterapia segue a passos largos com estudos arrojados, com a descoberta de novas drogas, principalmente aquelas chamadas “alvo específicas” ou “drogas-alvo” que atuam diretamente sobre as células do tumor, poupando as demais sãs.

A radioterapia igualmente evoluiu: hoje permite tratamento com menos efeitos colaterais locais e maiores taxas de resposta.

A imunoterapia é uma nova modalidade de tratamento no câncer. Trata-se de um tratamento composto por diferentes medicamentos, que são aplicados no paciente de maneira intravenosa (nas veias) ou subcutânea (abaixo da pele). Geralmente, ela causa menos efeitos colaterais que a quimioterapia e a radioterapia. Trata-se de uma abordagem promissora, promove a estimulação do sistema imune contra células tumorais e vem beneficiando um número crescente de pacientes, com respostas duradouras e melhor qualidade de vida. Vários estudos vêm sendo realizados na descoberta de novos imunoterápicos eficazes no tratamento do câncer de mama.

Temos caminhado por um rumo promissor no tratamento contra o câncer de mama. Apesar de não podermos evitar sua ocorrência, estamos cada vez mais aptos a tratá-la com maior eficácia, oferecendo maiores taxas de cura.

Um dos pilares do tratamento do câncer de mama é a cirurgia.

A cirurgia vem evoluindo muito no decorrer dos anos e a passos largos em tempo atuais. Há algumas décadas qualquer tumor da mama era tratado através da sua retirada total incluindo, a musculatura torácica subjacente e as cadeias linfáticas da axila. Hoje, felizmente, esta é uma cirurgia rara e de exceção.

Existem dois tipos básicos de modalidades cirúrgicas no tratamento do câncer de mama: a cirurgia conservadora e a não conservadora (ou mastectomia).

A cirurgia conservadora baseia-se na retirada do tumor e de uma margem de tecido normal ao seu redor, chamada de margem de segurança. Um preceito básico desta modalidade é que a paciente é submetida à radioterapia pós-operatória ou intraoperatória complementar. Isso se faz necessário para manter o controle local da doença, evitando recidivas locais, ou seja, retorno do tumor no local operado.

A mastectomia, por sua vez, trata-se da retirada completa da glândula mamária, porém, diferentemente do passado, preservam-se os músculos do tórax, muitas vezes a pele e o complexo aréola-papilar. Abordam-se os gânglios linfáticos axilares menos agressivamente, algumas vezes preservando-os completamente, mesmo no caso de seu comprometimento por células malignas. Apesar de ainda ser um procedimento necessário, em algumas situações, o advento das técnicas de reconstrução imediata ou tardia proporcionam uma reabilitação mais adequada com resultados oncológicos e cosméticos aceitáveis.

Atualmente existem mastectomias que preservam a pele e o mamilo (nipple sparing mastectomy). São também chamadas de adenectomias ou mastectomias subcutâneas. Esta técnica constitui a retirada completa da glândula mamária, preservando seu envelope de pele, permitindo assim a colocação de próteses mamárias para sua reconstrução. Esta é a modalidade cirúrgica empregada para alguns tipos de mamas e de tumores, além de ser a técnica empregada nas cirurgias redutoras de risco para o câncer de mama.

A definição de qual tipo de cirurgia será realizada depende do tipo do tumor, seu tamanho e localização na mama, do tamanho da mama, do perfil biológico do tumor, enfim, de uma série de fatores que norteiam a conduta clínica e que devem ser claramente discutidos entre o mastologista e a paciente, dando tempo suficiente para que a mesma possa tomar a melhor decisão frente ao seu caso, consciente dos custos e benefícios.

Nenhum procedimento cirúrgico é isento de risco e complicações. Em geral, a paciente fica com drenos, necessita de curativos especiais, repouso e atenção na dieta. O acompanhamento com o fisioterapeuta é essencial nas reabilitações cirúrgicas.

O tempo de internação para estas cirurgias são curtos, em média dois a três dias. O uso de antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios é continuado após a alta, de acordo com cada caso.

Em geral, nos primeiros meses após a cirurgia algumas mulheres tendem a sentir dormência na mama operada, na porção interna do braço do mesmo lado, perda da sensibilidade do mamilo e endurecimentos mamários. A recuperação costuma a ser é lenta e gradual.

A taxa de complicações aumenta quando é realizada a radioterapia na mama operada, principalmente na mama com implante.

Apesar de toda a complexidade cirúrgica a recuperação pós-operatória imediata e tardia tende a ser bem tranquila, contudo requerendo cuidados com equipe multidisciplinar especializada.

O sistema linfático compreende uma rede emaranhada de canalículos espalhados pelo corpo inteiro responsável por carrear excesso de líquidos e as impurezas do organismo, filtrando-as e as devolvendo a rede sanguínea para posterior excreção pelos rins.

A filtração destas impurezas é realizada por um pequeno órgão do sistema linfático chamado linfonodo, que são as chamadas ínguas. Todos têm linfonodos espalhados no corpo e alguns se aglomeram em porções específicas da nossa anatomia, como as axilas, o pescoço, a virilha, dentro do abdômen, etc.

O câncer de mama também utiliza este mesmo veículo de drenagem para enviar as células doentes a outras partes do corpo, chamadas metástases. Por isso, no passado, toda mulher com câncer de mama era submetida à retirada cirúrgica do aglomerado de linfonodos da região da axila, a chamada linfadenectomia ou esvaziamento axilar. Apesar de ser uma cirurgia segura, a linfadenectomia trazia consigo algumas complicações tardias importantes, como o inchaço excessivo do braço, as infecções e as alterações da sensibilidade local.

Por esta razão, há aproximadamente 20 anos surgiu o conceito do linfonodo sentinela. Trata-se do primeiro linfonodo da drenagem linfática daquela região acometida. Ele fica de guarda, de sentinela, e quando uma célula tumoral é filtrada por ele, ele sofre alterações que podem ser detectadas através do microscópio pelo médico patologista durante a cirurgia.

Hoje em dia, no momento da cirurgia das pacientes elegíveis para a técnica, este linfonodo chamado sentinela é retirado, submetido a exame histopatológico durante o ato cirúrgico e se não houver indícios de metástase nele ou apenas pouco comprometimento, o esvaziamento axilar completo poderá ser evitado.

Para que se localize o linfonodo sentinela, há que se fazer sua marcação previamente à cirurgia o que chamamos de LINFOCINTILOGRAFIA. Ela é feita através da injeção de um marcador chamado tecnécio no interior da mama no mesmo dia ou na véspera do procedimento. Este líquido tem a capacidade de migrar através do sistema linfático da porção injetada no seio até o linfonodo sentinela e ali permanecer marcando-o, além do mais, ele emite um sinal de radiação que é detectado através de um aparelho presente no momento da cirurgia chamado gamaprobe. Para auxiliar a identificação deste linfonodo, o cirurgião também pode injetar um corante azul no tecido mamário, este migrando de igual forma ao gânglio sentinela, facilitando sua identificação no ato operatório. Muitas vezes esse corante é eliminado pela urina deixando-a em tons de verde ou azul.

A biópsia do linfonodo sentinela é segura, capaz de fornecer informações decisivas para a realização ou não de quimioterapia e radioterapia. Suas taxas de complicação são baixas e permitem a preservação da integridade axilar, mesmo em casos alguns casos específicos de comprometimento metastático da região.

Desta forma, será solicitado a paciente realizar no setor de MEDICINA NUCLEAR, na véspera ou no dia da cirurgia, o procedimento chamado LINFOCINTILOGRAFIA.

Com intuito de fornecer cirurgias seguras para o tratamento do câncer de mama e diminuir as sequelas estéticas destes procedimentos, vêm sendo aprimoradas ao longo dos últimos anos técnicas que permitam não só a abordagem do tumor, mas melhores resultados cosméticos.

A cirurgia oncoplástica não é puramente uma cirurgia estética, mas também não é exclusivamente cirurgia oncológica. Ela nasceu da combinação de diferentes técnicas cirúrgicas, plásticas e oncológicas, que proporcionam o tratamento oncológico correto associado à reconstrução ou remodelamento da mama imediatamente.

No caso das cirurgias conservadoras (quadrantectomias ou tumorectomias), a cirurgia oncoplástica permite a excisão do tumor maligno com amplas margens de segurança sem prejuízo ou com melhoria do aspecto cosmético final. Um dos princípios desta cirurgia é a simetrização da mama oposta, que se trata geralmente de uma mastoplastia redutora da mama sadia com o intuito que ambos os seios fiquem com forma e volume semelhantes. Esta simetrização em geral é feita no mesmo tempo cirúrgico da mama afetada, mas também pode ser realizada tardiamente.

Em se tratando das mastectomias, as reconstruções podem ser divididas em dois tempos: as imediatas e as tardias.

As reconstruções imediatas são realizadas no mesmo tempo cirúrgico em que a mama é retirada. Para repor o volume mamário, podem ser utilizadas próteses expansoras ou implantes mamários definitivos de silicone. Ambos são posicionados abaixo ou acima do músculo peitoral maior. Os expansores são inflados com solução salina gradualmente nas primeiras semanas após a cirurgia e futuramente podem ou não serem trocados por implantes definitivos. O que determina o uso de prótese expansora ou implante definitivo na reconstrução imediata são o volume e a forma final esperada da mama. Em geral, a simetrização da mama oposta, assim como nas cirurgias conservadoras da mama afetada e, da mesma forma, pode ser feita no mesmo tempo cirúrgico ou tardiamente.

As reconstruções tardias podem ser feitas com próteses mamárias ou com retalhos miocutâneos. O emprego das próteses mamárias segue o mesmo padrão das reconstruções imediatas. O uso de retalhos miocutâneos, porém, consiste na transposição de um retalho de músculo e gordura de uma determinada região do corpo para a área da mama operada, simulando o tecido mamário ausente. Podem ser usados em geral retalhos do abdômen ou do dorso. Apesar de os resultados tardios com estes retalhos miocutâneos serem melhores do que com as próteses de silicone, são cirurgião mais complexas que requerem cuidados especiais.

A cirurgia oncoplástica é geralmente sequencial, ou seja, são necessárias procedimentos adicionais para futuros reparos. Por isso, é importante que a paciente que se propõem a este procedimento tenha ciência que novas cirurgias podem ser necessárias.

Como dissemos anteriormente, estas cirurgias apesar de fornecerem resultados estéticos e terapêuticos satisfatórios, não estão isentas de risco. As pacientes que farão quimioterapia após a cirurgia podem apresentar infecções nas próteses mesmo após alguns meses da cirurgia. Portanto, os cuidados pós-operatórios como o uso adequado do soutien, observância do manejo com os curativos e drenos, controle rigoroso dos horários das medicações e o seguimento à risca das orientações médicas tendem a minorar estas complicações.

Existem algumas contraindicações relativas e absolutas para o emprego de técnicas de cirurgia oncoplástica como obesidade, tabagismo crônico, diabetes, idade avançada, doenças do colágeno como esclerodermia e lúpus, bem como em pacientes com expectativas estéticas irreais. Estas condições tendem a aumentar as taxas de complicação, comprometendo o resultado final da cirurgia. Importante ressaltar que a indicação do procedimento é médica e sempre deve ser discutida com a paciente tentando encontrar a melhor técnica para cada caso levando em consideração as expectativas da paciente, demonstrando-se os resultados esperados e possíveis complicações, com intuito de diminuir ansiedade ou frustrações no pós operatório.

A quimioterapia é uma modalidade importante do tratamento contra o câncer de mama. Seu intuito principal é a destruição das células cancerosas presentes no corpo da mulher. O sítio de ação das drogas usadas na quimioterapia são as células que estão se dividindo e crescendo rapidamente. Infelizmente, não são apenas as células do tumor que possuem esta capacidade de divisão, mas células normais, como as do couro cabeludo, do tecido sanguíneo e do sistema digestivo, por exemplo. Daí a razão dos temidos efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, diminuição da imunidade e a malfadada queda de cabelo.

Neste momento do tratamento, a paciente conhece uma nova figura crucial no seu cuidado: o oncologista clínico. É ele quem indica qual tipo de quimioterapia será empregada e o tempo do seu uso. Em geral, as sessões de quimioterapia duram de 30 minutos a uma hora e são realizadas com um intervalo mensal ou semanal.

Existem vários tipos de drogas disponíveis para tratar o câncer de mama, logo, cada quimioterapia varia de acordo com cada paciente. É o que chamamos de tratamento personalizado. A modernização destas drogas e os estudos clínicos têm permitido tratamentos mais eficazes e com menos efeitos colaterais, como é o caso das drogas alvo específico.

A queda do cabelo, porém, ainda causa muita frustração às mulheres que necessitam fazer a quimioterapia porque interfere na sua feminilidade, na sua identidade de mulher. É uma fase delicada que precisa de muito apoio familiar, assistência psicológica e o acompanhamento carinhoso de nossa equipe médica. Alguns outros cuidados são fundamentais neste período: o preparo adequado dos alimentos, a atenção com a higiene pessoal, a realização de atividades que proporcionem prazer, como leitura, cinema, pintura e atividades ocupacionais diversas.

Importante frisar que a quimioterapia é apenas uma fase. Ela passa! Lidar com sentimentos positivos ajudam o tempo correr. Reinventem-se! Vejam a experiência de vida das meninas abaixo:

O câncer de mama é uma doença heterogênea. Isto porque ela reúne diversos tipos de tumores que se comportam distintamente e respondem aos tratamentos empregados de maneira diversa.

Com o emprego de técnicas modernas de estudo do DNA do tumor, podemos hoje distinguir vários perfis biológicos do câncer. Alguns deles, por exemplo, expressam receptores para hormônios femininos como o estrogênio e a progesterona, outros para hormônios masculinos (androgênios) e alguns outros não expressam quaisquer receptores hormonais.

Um dos exames que permite identificar a presença de receptores hormonais é a imunoistoquímica. Ele é interpretado pelo médico patologista, através da biópsia do tumor.

Mulheres portadoras de câncer de mama que expressam hormônios femininos – estrogênio e/ou progesterona – são beneficiadas por um tratamento alvo chamado hormonioterapia.

Este tratamento consiste no emprego de algumas drogas capazes de inibir o sinal dos receptores hormonais que estimulam o desenvolvimento e a multiplicação das células do tumor. Os medicamentos basicamente empregados na hormonioterapia são os moduladores do receptor estrogênico (tamoxifeno), os inibidores da aromatase (anastrozol, letrozol e exemestano), os agonistas da progesterona (acetato de megestrol) e os antagonistas do receptor estrogênico (fulvestrant).

Quando existe indicação da hormonioterapia, o oncologista clínico a prescreve após a quimio e radioterapia. A princípio estas medicações são orais, ingeridas diariamente, por um período inicial de 5 anos. Os efeitos colaterais deste tratamento são muito singelos comparados aos da quimioterapia. Em geral ondas de calor e dores nas articulações são os mais frequentes.

Apesar de aparentemente inocente, a hormonioterpia tem papel essencial na redução do risco da doença voltar ou da mulher morrer pelo câncer, além de diminuir as chances de surgir um novo tumor na mama contralateral sã.

A radioterapia é um dos tratamentos empregados contra o câncer de mama.

É baseado na emissão de raios-X de alta dose através um aparelho elétrico chamado acelerador linear. O objetivo deste tratamento é a destruição do núcleo da célula cancerosa que contem seu material genético, o DNA.

A radioterapia não está indicada para todas as mulheres com câncer de mama. Ela deve ser empregada em pacientes que foram submetidas à cirurgia conservadora, em tumores maiores que 5 centímetros ou quando há acometimento dos gânglios axilares. Esta indicação é feita pelo médico radioterapeuta, integrante indispensável da nossa equipe oncológica.

Durante o tratamento, a mulher visita o centro de radioterapia diariamente durante um período de 25 a 35 dias. Cada sessão dura pouco mais de cinco minutos.

Os principais efeitos colaterais da radioterapia são locais, como alteração da cor da pele irradiada, ardência local, edema ou inchaço no braço e na mama e, mais tardiamente, o surgimento de pequenas varizes na pele, chamadas de telangiectasias.

Em geral estes sintomas são autolimitados e costumam regredir ao longo do tempo.

Importante salientar que a radioterapia da mama não gera alopecia, que é a queda do cabelo.

O emprego da radioterapia é sempre imediatamente após a cirurgia ou após a quimioterapia (quando esta é indicada). O tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia não é realizado para o câncer de mama. A radioterapia antes da cirurgia do câncer de mama é exceção e é indicada apenas em casos especiais.